2016版WHO肾脏、泌尿道、阴茎肿瘤分类解读

发布时间 2019-09-10

  第4版《泌尿系统和男性生殖器官肿瘤WHO分类》已于2016年初出版发行,新版WHO分类参编人员达110人,分别来自全世界21个国家和地区。经过10余年的发展,与2004年出版的第3版相比,新版肾脏上皮性肿瘤中增加了一些新的疾病类型,并对肾细胞癌的Fuhrman分级和前列腺癌的Gleason分级系统进行了修改,同时对一些疾病概念做了一定的更新。本文对2016版泌尿系统和男性生殖器官肿瘤WHO分类中的一些重要变化进行解读。原文发表于《中华泌尿外科杂志》2016年8月第37卷第8期,作者为印第安纳大学医学院病理科

  2016版男性泌尿系统及男性生殖器官肿瘤中肾脏肿瘤的分类是以ISUP温哥华共识会议为基础,同时结合了近年来肾脏肿瘤在病理、流行病学和遗传学方面所取得的一些新进展,进而对2004年肾脏肿瘤WHO分类进行了修订。

  新增了遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌(HLRCC—RCC)、MiT家族易位性肾细胞癌[包括Xpl 1易位性肾细胞癌和t(6,11)易位性肾细胞癌]、香港挂牌高手论坛,琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细胞癌、管状囊性肾细胞癌、获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌、透明细胞乳头状肾细胞癌等6种肾脏肿瘤类型,并增加了神经母细胞瘤相关性嗜酸细胞性肾细胞癌、甲状腺滤泡样肾细胞癌、间变性淋巴瘤激酶易位的肾细胞癌和伴平滑肌瘤样间质的肾细胞癌等4种暂定的肾脏肿瘤类型

  1.HLRCC相关性肾细胞癌:HLRCC相关性肾细胞癌是由延胡索酸水合酶(fumarate hydratase,FH)基因胚系突变导致的一种遗传性综合征,常发生于非肾性平滑肌瘤病的背景中。组织学上,肿瘤的典型形态为瘤细胞排列成乳头状,胞质丰富,核仁显著,大而红染,类似核内包涵体样,核仁周围可见一圈淡染空晕。免疫组化染色检查,肿瘤细胞常不表达CK7、CK20和高分子CK,FH表达缺失和S-(2-succino)-cysteine(2SC,一种改组的半胱氨酸,是因FH失活致延胡索酸异常富集而形成的产物)过表达。HLRCC相关性肾癌倾向于发生早期转移,即使原发肿瘤很小亦有远处转移的报道,预后较差。

  2.琥珀酸脱氢酶(SDH)缺陷相关的肾细胞癌:SDH缺陷型肾细胞癌是一种罕见的肾脏肿瘤(占所有肾癌的0.05%一0.20%),好发于年轻人(平均发病年龄38岁),男女比例为1.8:1。形态学上最显著的特征为肿瘤细胞胞质呈空泡状或絮状/羽毛状。免疫组化染色检查呈现特征性的SDHB抗体表达缺失。大多数SDH缺陷型肾细胞癌预后较好,但当肿瘤出现肉瘤样分化和坏死时则预后较差。

  3.管状囊性癌:管状囊性癌是一种主要呈囊性的肾脏上皮性肿瘤,约占全部肾癌的1%以下。大体上肿瘤主要由多个小到中等大小的囊腔组成,呈蜂窝状或海绵状。镜下肿瘤形成大小不等的管状、囊状结构。囊内衬覆立方、低柱状或靴钉样细胞,细胞胞质嗜酸性,核仁明显(细胞核形态相当于WHO/ISUP 3级),但缺乏坏死及核分裂象。免疫组化染色检查:大部分病例表达CK8、CKl8、PAX2、AMACR、CDl0和P504S,部分病例表达CK7。文献报道70例中仅4例转移至骨、肝脏和淋巴结。

  4.获得性囊性肾病相关性肾细胞癌(ACD-RCC):ACD-RCC发生于终末期肾病和获得性囊性肾疾病的肾脏中。组织学上,肿瘤主要表现为筛状、微囊状或裂隙样结构。胞质丰富,嗜酸或透明,核仁明显。间质内常见草酸盐结晶沉积。CK7通常表达缺失,大多数肿瘤生物学行为呈惰性。

  5.透明细胞乳头状肾细胞癌(CCPRCC):CCPRCC是由乳头状结构伴透明细胞构成的一种肾细胞癌新类型。可散发或发生于终末期肾病或VHL综合征。肿瘤主要由低级别的透明细胞排列成管状或乳头状构成,肿瘤细胞核有极性地远离基底膜或纤维血管轴心呈线状排列。免疫组化染色检查示肿瘤细胞CK7和CAIX呈弥漫强阳性,其中CAⅨ表现为特征性的“杯状”分布。CD10阴性或仅灶性表达。目前认为此类肿瘤生物学行为呈惰性。

  6.t(6,1 1)易位性肾细胞癌:t(6,11)易位性肾细胞癌是由于6号及11号染色体产生易位而导致MALATl和TFEB基因融合的肾细胞癌。新版分类中将t(6,11)易位性肾癌和Xpll.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌一起归入MiT家族易位性肾细胞癌中。t(6,11)易位性肾癌形态学上为双向性,癌组织呈巢状排列,由大小不同的两种上皮细胞组成,其中形态较小的上皮细胞巢状排列并围绕着玻璃样变的基底膜样物质形成菊形团样结构,肿瘤周边常见内陷的肾小管。t(6,11)易位性肾癌免疫组化染色检查表达TFEB以及色素性标志物HMB45、MelanA和cathepsin K。该肿瘤具有惰性的生物学行为,50例报道中仅4例出现转移,其中3例死亡。

  1.2016版将多房性囊性肾细胞癌更名为低度恶性潜能的多房性囊性肾肿瘤。该肿瘤完全由多个囊腔组成,囊壁分隔内含有透明细胞,其形态与WHO/ISUP分级系统中的1级透明细胞性肾细胞癌难以区分(图2)。由于该肿瘤预后非常好,一些研究显示该肿瘤不复发或转移,因而采用“低度恶性潜能”取代术语“癌”,从而避免临床过度治疗和减轻患者心理负担。

  2.2016版WHO分类将乳头状腺瘤重新定义为具有乳头状或管状结构,WHO/ISUP级别低,并且直径≤1.5 cm的无包膜肿瘤。将肿瘤最大直径由12.5px提高到1.5 cm,是基于目前获得的数据显示无包膜的、级别1-2级的肿瘤缺乏转移的能力。然而,需要强调的是在细针穿刺活检标本中做出乳头状腺瘤的诊断要极其慎重,因为很难判断是否存在包膜和级别异质性。

  3.混合型上皮间质肿瘤(MEST)包含了以囊性为主肿瘤(如成人囊性肾瘤)和较实性肿瘤组成的一个肿瘤谱系。在2004版WHO分类中,成人囊性肾瘤与儿童囊性肾瘤作为一种独立的疾病实体,不同于MEST。基于年龄、性别和组织化学特点的相似性,2016版分类将成人囊性肾瘤归类为MEST内,WHO肾脏肿瘤小组委员会对这两种肿瘤推荐使用“混合性上皮间质肿瘤家族”的术语。与成人囊性肾瘤相比,儿童囊性肾瘤伴有特异的DICERl基因突变,如果发现任何不成熟的肾母细胞瘤成分,应诊断为部分囊状分化的肾母细胞瘤。

  4.肾脏类癌大多数预后不佳,即使在肾切除后也经常发生远处转移。2016版分类采用了肾脏肿瘤小组委员会的建议,将肾脏类癌重新命名为高分化神经内分泌肿瘤,并与小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌和副节瘤(肾外嗜铬细胞瘤)统一9-5类为神经内分泌肿瘤内。肾脏类癌一词将不再使用。

  肾细胞癌应用最广泛的是1982年发布的Fuhrman分级系统。由于该分级系统在实践应用中存在判读困难及可重复性差,同时在新分类的肾脏肿瘤中的应用价值还未得到完全验证等问题,因此2016版分类推荐使用WHO/ISUP推出的4级分类系统。对于1~3级的肿瘤主要依据细胞核仁的显著程度而确定,而4级则是根据是否出现显著的核多形性、瘤巨细胞、横纹肌样和/或肉瘤样分化而判定。此分级系统在透明细胞性RCC和乳头状RCC中的应用价值已被确认,但在其他类型肾肿瘤中由于报道的病例数有限,其价值还需进一步评价。

  第4版泌尿道肿瘤WHO分类强调了泌尿道肿瘤具有显示多向分化、多种形态学变型及多样的基因组图谱特性。新版中主要对非浸润性尿路上皮肿瘤的分类、尿路上皮癌一些亚型的变化、脐尿管癌的诊断标准及分期等进行了修改,增加了苗勒型肿瘤。

  浸润性尿路上皮癌常伴有多向分化,且多与高级别和局部进展有关,包括向鳞状细胞、腺体、小细胞,甚至滋养层或内胚窦分化。鳞状细胞分化可见于40%的浸润性尿路上皮癌中。腺样分化最常表现为肠型特征,腺体类似于普通性直结肠腺癌,也可表现为伴或不伴印戒细胞特征的黏液腺癌,腺样分化的预后意义还不清楚,有限的资料显示这类肿瘤表现为更加进展期疾病,但不是一个负性的预后预测因子。滋养层细胞分化比较罕见,可以伴人绒毛膜促性腺激素升高,有的甚至可以表现为内胚窦样结构并表达AFP。

  膀胱浸润性尿路上皮癌变异型中,2016版分类在巢状变异型中增加了大巢状变异型,该型形态学特征为肿瘤细胞巢大,但形态非常温和,由于其形态类似于良性的尿路上皮增生性病变,尤其在浅表经尿道切除或冰冻活检中可能被低诊或误诊。大巢状尿路上皮癌可通过固有肌层侵犯、不规则浸润性细胞巢或间质反应而与伴内翻性生长的非浸润性尿路上皮癌鉴别。2016版分类对浆细胞样尿路上皮癌的形态谱系、临床行为和基因表型进行了更详细的表述。此类肿瘤罕见,主要由类似于浆细胞、淋巴细胞甚至横纹肌样的单核细胞组成。肿瘤多由不同比例的具有胞质内空泡的细胞构成,可见伴或不伴细胞内黏液的印戒细胞,但总是不伴有细胞外黏液。大多数浆细胞样尿路上皮癌表现为进展期疾病,且预后极差。分子水平上已发现此类肿瘤可发生CDH1的截断突变和E.cadherin的表达缺失。

  2016版分类中,泌尿道腺癌分为非特指型腺癌、肠型腺癌、黏液腺癌和混合型腺癌4种类型。肠型腺癌形态学类似于胃肠道腺癌,腺体衬覆假复层分泌黏液的上皮和有中央性坏死,肿瘤细胞有不同程度的多形性。黏液腺癌中肿瘤细胞形成细胞巢漂浮在丰富的细胞外黏液池中,有些病例黏液池内可见具有印戒细胞形态的单个肿瘤细胞。由肠型和黏液腺癌组成的腺癌为混合型腺癌,是膀胱最常见的腺癌类型。如果肿瘤不具有上述任何特异性类型则归类为腺癌,非特指型。

  与2004版分类相比,2016版对非浸润性尿路上皮肿瘤增加了恶性潜能未定的尿路上皮增生和尿路上皮异型增生,同时删除了尿路上皮增生。恶性潜能未定的尿路上皮增生定义为尿路上皮明显增厚,但无或轻度细胞学非典型,无真性乳头形成。该病变最常见于曾有尿路上皮乳头状肿瘤病史患者的随访性膀胱镜检查中,很少出现镜下血尿和尿道梗阻症状。膀胱镜下表现为水疱样、乳头状、凸起状、广基、分叶状或不规则形。恶性潜能未定尿路上皮增生可孤立存在(患者通常曾患有乳头状尿路上皮癌)或邻近于低级别乳头状尿路上皮癌。有些可能为乳头状肿瘤的侧向扩展。研究认为该病变为一种克隆性病变,可能是低级别乳头状尿路上皮肿瘤的非常早期表现。随后发展为尿路上皮肿瘤的5年实际风险概率近40%,临床需要随访。尿路上皮异型增生是膀胱癌的一种癌前病变,膀胱镜下呈扁平状,该病变具有明确的细胞学和结构异常,但缺乏尿路上皮原位癌的诊断标准。在非浸润性乳头状尿路上皮癌中,2016版增加了伴内翻性生长方式的乳头状尿路上皮癌。该肿瘤组织学特征为尿路上皮向上皮下呈分支和相互吻合的条索状,有些为膨胀性表现,上皮-间质界面光滑。该类型肿瘤的细胞学和结构特征类似于低级别和高级别尿路上皮癌,缺乏间质反应,间质-上皮界面保留有血管和不累及肌层。

  2016版分类对脐尿管癌的诊断标准、肿瘤名称及分期均进行了修改。脐尿管腺癌的诊断标准采用了Gopalan等提出的诊断条件:①肿瘤位于膀胱顶部和/或前壁;②肿瘤中心位于膀胱壁内;③膀胱顶部或前壁外缺乏广泛的腺性膀胱炎和囊性膀胱炎;④缺乏其他部位已知的原发灶。对于脐尿管上皮性肿瘤的分类,则采用Amin等提出的分类并经过了修改。脐尿管癌的分期不同于膀胱癌的TNM分期,而是采用Sheldon分期系统。

  苗勒型肿瘤包括了透明细胞癌和子宫内膜样腺癌,二者的形态学特征类似于女性生殖道苗勒起源的透明细胞癌和子宫内膜样腺癌,它们起源于已经存在于膀胱壁或毗邻软组织的苗勒型前驱病变如子宫内膜异位症和罕见的苗勒病。透明细胞癌主要表现为管状囊性、乳头状或弥漫性生长,常见靴钉样细胞及嗜碱性或嗜酸性分泌物(图3)。尽管有时易与肾源性腺瘤相混淆,但是细胞核的异形程度和细胞核深染提示透明细胞癌的诊断可能性大。与卵巢透明细胞癌相似,膀胱透明细胞癌也表达PAX8、HNFI B、CAl25和p53,而子宫内膜样腺癌通常PAX8和p53表达阴性而ER和PR表达阳性。

  膀胱憩室发生的上皮性肿瘤约占全部膀胱肿瘤的1%。由于大多数膀胱憩室发生的肿瘤来源于获得性憩室,因此膀胱憩室发生的肿瘤,病理分期无pT2期,不同于膀胱发生的肿瘤。膀胱憩室发生的肿瘤近50%为非浸润性肿瘤,可表现为乳头状或扁平型。浸润性肿瘤中,大多数为普通性尿路上皮癌,其余可表现为变异的形态学或混合性组织学特征。

  2016版分类的最大变动是阴茎鳞状细胞癌及其前驱病变[阴茎上皮内瘤变(penile intraepithelial neoplasia,PeIN)]分类变化,强调了肿瘤分类与HPV的相关性。

  2016版根据鳞状细胞癌与HPV关系将其分为HPV相关性和非相关性鳞状细胞癌。HPV相关的鳞状细胞癌包括基底样型、湿疣样型、湿疣样.基底样癌、乳头状一基底样癌、透明细胞癌、淋巴上皮瘤样癌和隧道状癌等,免疫表型为p53蛋白低表达,而P16蛋白过度表达。其中隧道状癌、湿疣样一基底样癌、乳头状-基底样癌、淋巴上皮瘤样癌等为WHO新增变异型。非HPV相关的鳞状细胞癌包括普通型、疣状癌、假增生性癌、假腺性癌、乳头状癌、腺鳞癌和肉瘤样鳞状细胞癌等类型,常见p53蛋白过度表达,但p16蛋白阴性。其中假增生性癌为新增亚型。2016版分类建议阴茎鳞状细胞癌采用ISUP/WHO分级系统,分高分化(G1)、中分化(G2)和低分化(G3)3级。肿瘤分级的主要依据是细胞核多形性而非角化程度。阴茎鳞状细胞癌常有不同分化区域,根据细胞核多形性最显著的区域(≥1个高倍镜视野)分级。

  PeIN是阴茎浸润性鳞状细胞癌的前驱病变,其特征为阴茎鳞状上皮呈异型增生改变但基底膜保留完整。其病理分类分为非HPV相关性PeIN、HPV相关性PeIN和其他罕见类型。非HPV相关的PeIN为分化型,HPV相关的PeIN包括基底样型和湿疣样型,p53和p16蛋白表达模式同鳞状细胞癌。总之,2016版《泌尿系统与男性生殖器官肿瘤WHO分类》较2004版相比,除增加一些新的疾病类型外,对睾丸和阴茎肿瘤的前驱病变也有了更多新的认识和理解,而且对传统的肾细胞癌Fuhrman核分级和前列腺癌的Gleason评分进行了修改,并提出了新的WHO/ISUP核分级和前列腺癌的分级分组系统。由于篇幅有限,一些变化本文未能提及和详细述及,可参考相关文献及书籍。认识和了解2016版中的一些变化,有助于临床医生选择合适的治疗方法。


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